عیارآنلاین نوشت: شبکه کانون‌های تفکر ایران (ایتان) در یادداشتی تحلیلی، نظام فعلی سلامت کشور را نقد کرده و ضمن رد پیشنهاد وزارت بهداشت برای اصلاح این ساختار، به ارائه نظام مطلوب سلامت پرداخته است. بر اساس این یادداشت، راهبرد اصلی برای حل مشکلات نظام سلامت، تفکیک حوزه‌های سه‌گانه «تولیت، ارائه خدمت و خرید خدمت» است. همچنین در بخشی از آن آمده است: انتقال بیمه‌ها به وزارت بهداشت یک اشتباه راهبردی است که تأثیرات منفی آن تا مدت‌ها نظام سلامت کشور را تحت تأثیر قرار خواهد داد.
۱. مقدمه
این روزها، بحث تجمیع بیمه‌های درمانی و انتقال آن‌ها به وزارت بهداشت یکی از مسائل مهمی است که در محافل سیاسی و کارشناسی مطرح می‌شود؛ تصمیمی که تأثیرات گسترده آن تا سال‌ها نظام سلامت کشور را تحت‌الشعاع خود قرار خواهد داد و تغییر و اصلاح مجدد آن بسیار دشوار خواهد بود. با این وجود، بحث‌های کارشناسی به اندازه کافی پیرامون این موضوع صورت نگرفته است و تعاملات سیاسی و منافع صنفی بیش از دلایل کارشناسی، سیاست‌گذاران را در مواجهه با این تصمیم تحت تأثیر قرار داده است. در این گزارش، با نگاهی کارشناسی ابعاد مختلف این بحث مورد بررسی قرار گرفته است.
۲. ساختار مطلوب نظام سلامت
«تولیت»، «ارائه خدمت» و «خرید خدمت» سه بخش اصلی نظام سلامت را تشکیل می‌دهند. تولیت به معنی سیاست‌گذاری و نظارت، جزء وظایف حاکمیتی و به عهده وزارت بهداشت است. ارائه خدمت در مراکزی از قبیل بیمارستان‌ها، کلینیک‌ها و مطب‌ها انجام می‌شود. بیمه‌ها نیز به‌عنوان خریدار آگاه و به نمایندگی از بیماران، خدمات پزشکی را از ارائه‌دهندگانِ خدمت خریداری می‌کنند.
در یک ساختار مطلوب، سه بخش مذکور مستقل و مجزای از یکدیگر هستند. در چنین وضعیتی، وزارت بهداشت در جایگاه تولیت با تعیین قواعد و طراحی سازوکارها، رابطه‌ی «بیمار، ارائه‌دهنده و خریدار خدمت» را تنظیم و بر حسن اجرای آن‌ها نظارت می‌کند. در این صورت، وزارت بهداشت باید در دو بخش دیگر کمترین تصدی‌گری را داشته باشد، زیرا متمرکز شدن «سیاست‌گذاری و نظارت، ارائه و خرید خدمت» در یک نهاد، علاوه بر ایجاد زمینه فساد، کارآمدی را تا حد بسیار زیادی کاهش میدهد.
با همین استدلال، در ساختار مطلوب نظام سلامت، ارائه‌دهنده و خریدار خدمت (بیمه‌ها) نیز باید مستقل و جدای از یکدیگر باشند؛ زیرا درحالی‌که ارائه‌دهنده خدمت از مصرف هرچه بیشتر خدمات و افزایش هزینه‌های سلامت منتفع می‌شود، منفعت بیمه‌ها به‌عنوان وکیل بیمار، در افزایش کیفیت و کاهش هزینه‌ها از طریق نظارت بر عملکرد ارائه‌دهنده خدمت است. از این رو با یکی شدن نهاد ارائه‌دهنده و خریدار خدمت، بیمه‌ها کارکرد نظارتی خود را از دست می‌دهند. افزایش هزینه‌ها و کاهش کیفیت خدمات از نتایج قطعی این امر خواهد بود.
تجربیات سایر کشورها
در بسیاری از کشورهای موفق در حوزه سلامت، به‌رغم ساختارهای سلامت متفاوت، بخش‌های سه‌گانه مذکور به خوبی از یکدیگر تفکیک شده‌اند و عمده اصلاحات نیز در راستای تقویت این اصل بوده است. بدین نحو که «سیاست‌گذاری و نظارت» در دولت مرکزی باقی مانده و «ارائه» و «خرید» خدمت غالباً به بخش‌های غیردولتی -اعم از عمومی و خصوصی- و در برخی موارد به بخش‌های دیگری از دولت همچون دولت‌های محلی سپرده شده است.
نمونه‌هایی از تجربیات موفق سه کشور انگلستان، کانادا و آلمان در ادامه آمده است:
– در انگلستان، عمده هزینه‌های سلامت از محل مالیات تأمین می‌شود. تا قبل از دهه نود میلادی، بیمارستان‌های دولتی با دریافت بودجه از دولت، به همه شهروندان خدمات رایگان ارائه می‌کردند. به بیان دیگر، بیمارستان‌ها به‌طور همزمان ارائه‌دهنده و خریدار خدمت بودند. این سیاست، سبب شده بود که خدمات ارائه شده کیفیت مناسبی نداشته باشند و هزینه‌ها نیز افزایش یابد. به‌منظور رفع این مشکل، نهادهای غیردولتی مستقلی به نام «تراست[۱]» شکل گرفت و وظیفه خرید خدمت به آن‌ها واگذار شد. بدین منظور بودجه سلامت در قالب سرانه در اختیار این نهادها قرار گرفت. در این الگو، تراست‌ها به وکالت از بیمار مسئول خرید خدمات سلامت هستند. این تغییر در حقیقت به معنای تفکیک خریدار و ارائه‌دهنده خدمت از یکدیگر است که افزایش کیفیت و کاهش هزینه‌ها را به همراه داشته است.
– در کانادا، در هر استان فقط یک صندوق وظیفه خرید خدمات بر عهده بیمه قرار دارد. اگرچه منابع مالی این صندوق‌ها عمدتاً از محل مالیات و از طرف دولت تأمین می‌شود، اما مدیریت آن‌ها از دولت و ارائه‌دهنده خدمات مستقل است و مدیران آن‌ها توسط بیمه‌شدگان انتخاب می‌شوند. ارائه خدمات سلامت نیز عمدتاً توسط بخش خصوصی و عمومی صورت می‌گیرد.
– در آلمان، صندوق‌های متعدد بیمه وجود دارد که با یکدیگر رقابت می‌کنند. برخلاف انگلستان و کانادا، منابع مالی این صندوق‌ها عمدتاً در قالب حق بیمه سلامت مستقیماً از مردم (کارفرما و کارگر) اخذ می‌شود. این صندوق‌ها نهادهای عمومی و مستقل از دولت هستند و هیئت مدیره آن‌ها با انتخاب جمعیت تحت پوشش هر صندوق تعیین می‌شود. وزارت بهداشت به‌عنوان سیاست‌گذار و ناظر عمل می‌کند و در ارائه یا خرید خدمات دخالتی ندارد. تمامی منابع عمومی سلامت، از جمله حمایت‌های دولت، از مسیر صندوق‌های بیمه هزینه می‌شود.
۳. وضعیت فعلی کشور و پیشنهاد وزارت بهداشت
در کشور ما، تولیت (سیاست‌گذاری و نظارت) حوزه سلامت در اختیار وزارت بهداشت است و همزمان بخش قابل توجهی از خدمات سلامت را نیز ارائه میدهد. در ایران، اما بیمه‌های درمان خریدار خدمت هستند که تحت نظر وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی فعالیت می‌کنند.
در حال حاضر، وزارت بهداشت قصد دارد با انتقال بیمه‌های پایه درمان به این وزارتخانه، در جایگاه خریدار خدمت قرار گیرد. در صورت تحقق این امر، وزارت بهداشت خریدار خدمتی خواهد بود که خودش ارائه‌کننده آن است و بر کیفیت آن نظارت می‌کند. به بیان دیگر، ارائه‌دهنده، خریدار، سیاست‌گذار و ناظر یکی خواهد شد.
در چنین شرایطی، به‌طور طبیعی وزارت بهداشت در جهت حداکثر کردن منافع ارائه‌دهنده خدمت و نه هزینه‌کرد بهینه منابع و تأمین سلامتی مردم پیش خواهد رفت و در این راه با هیچ مقاومتی از سوی سیاست‌گذار، ناظر، خریدار خدمت و هر بازیگر دیگری در نظام سلامت روبرو نخواهد شد. تحقق و تداوم چنین فرآیندی، افزایش افسارگسیخته هزینه‌ها و کاهش کیفیت خدمات را به دنبال خواهد داشت.
نمای شماتیکی از ساختار نظام سلامت
(وضعیت موجود کشور، وضعیت ایده‌آل و وضعیت منطبق با پیشنهاد وزارت بهداشت)
۴. تأکید سیاست‌های کلی سلامت بر تفکیک
انتقال بیمه‌های درمانی به وزارت بهداشت بر خلاف بند ۷ سیاست‌های کلی سلامت است که بر «تفکیک وظایف تولیت، تأمین مالی و ارائه خدمت در حوزه سلامت» تأکید دارد. به‌علاوه بر اساس این بند، وزارت بهداشت باید استقلال بیمارستان‌های دولتی از خود را در دستور کار قرار دهد.
با توجه به این توضیحات، به‌رغم برخی ادعاها، تفسیر «محوریت وزارت بهداشت در مدیریت منابع از طریق نظام بیمه» در بند ۷ـ۲ سیاست‌های کلی سلامت[۲] به «انتقال بیمه‌های درمان به وزارت بهداشت» نادرست است. این تفسیر به هیچ عنوان با اصل تفکیک سه بخش «تولیت، ارائه و خرید خدمت» از یکدیگر قابل جمع نیست. لذا همان‌گونه که در بند ۹-۴ سیاست‌های مذکور نیز تصریح شده است[۳]، محوریت وزارت بهداشت به معنای تعیین چارچوب‌های کلان مدیریت بهینه منابع مالی و نظارت بر حسن اجرای آن‌ها است.
۵. تجمیع بیمه‌ها، مسئله‌ای فرعی
بنا به این توضیحات، «تجمیع بیمه‌ها و تشکیل صندوق بیمه سلامت واحد» در مقایسه با سیاست «انتقال بیمه‌ها به وزارت بهداشت» یک مسئله فرعی به حساب می‌آید. بررسی تجربه کشورهای موفق نشان میدهد که در برخی از کشورها، یک صندوق بیمه که تمامی بیماران را تحت پوشش قرار داده است (همانند کانادا) و در برخی دیگر، چندین صندوق بیمه در رقابت با یکدیگر فعال هستند و مردم مخیرند که از بین این صندوق‌های بیمه یکی را انتخاب نمایند (همانند آلمان). به بیان دیگر، برای هر دو روش نمونه‌های موفق وجود دارد و طراحی ساختار مناسب باید مبتنی بر شرایط بومی انجام شود.
بر این اساس و بنا به اصل تفکیک بخش‌های نظام سلامت، بیمه‌ها -چه در صورت تجمیع و چه در صورت تعدد آن‌ها- به هیچ عنوان نباید به وزارت بهداشت منتقل شوند.
رقابتی شدن بیمه‌های درمان در سیاست‌های کلی سلامت
در سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری، ذیل «توسعه کمی و کیفی بیمه‌های بهداشتی و درمانی» در بند ۹ بر «تقویت بازار رقابتی برای ارائه خدمات بیمه درمانی» (بند ۹-۵) تأکید شده است.
برخی معتقدند که عبارت «بازار رقابتی» صرفاً به بیمه‌های تکمیلی اشاره دارد و مغایر تجمیع بیمه‌های پایه نیست؛ درحالی که بند ۹ـ۲ این سیاست‌ها به «پوشش کامل نیازهای پایه درمان توسط بیمه‌ها برای آحاد جامعه» اشاره کرده است که نشان میدهد تجمیع بیمه‌های پایه با متن سیاست‌های کلی سلامت هم‌خوانی ندارد. به بیان دیگر در سیاست‌های کلی سلامت بر تعدد صندوق‌های بیمه پایه درمان تأکید شده است.
۶. جمع‌بندی
تجربه کشورهای موفق در حوزه سلامت نشان میدهد که راهبرد اصلی برای حل مشکلات نظام سلامت، تفکیک حوزه‌های سه‌گانه «تولیت، ارائه خدمت و خرید خدمت» است. وظایف مربوط به تولیت (سیاست‌گذاری و نظارت) باید در وزارت بهداشت باقی بماند و نیز تقویت شود، اما بخش‌های ارائه خدمت (بیمارستان‌ها، کلینیک‌ها، آزمایشگاه‌ها و سایر مراکز درمانی) و خرید خدمت (بیمه‌ها) باید تا حد امکان از این وزارتخانه تفکیک و مستقل گردد. بر این اساس انتقال بیمه‌ها به وزارت بهداشت یک اشتباه راهبردی است که تأثیرات منفی آن تا مدت‌ها نظام سلامت کشور را تحت تأثیر قرار خواهد داد و اصلاح مجدد آن بسیار دشوار و هزینه‌بر خواهد بود.
همچنین باید توجه شود که «تجمیع بیمه‌ها و تشکیل صندوق واحد بیمه» در مقایسه با «انتقال بیمه‌ها به وزارت بهداشت» یک مسئله فرعی است که به نظر می‌رسد هدف از طرح آن، انحراف اذهان کارشناسان و تصمیم‌گیران است. از این رو، هر تصمیمی در مورد تجمیع بیمه‌ها، نباید به انتقال بیمه‌ها به وزارت بهداشت منجر شود.
*********************************************************************
پی‌نوشت:
[۱] تا سال ۲۰۱۲ برنامه ریزی و خرید خدمات توسط ۱۵۲ تراست محلی انجام می‌شد. بر اساس اصلاحات انجام شده تراست‌ها جای خود را به ۲۱۱ گروه خرید و تدارک خدمت(Clinical Commissioning Groups) دادند. در حال حاضر عمده بودجه نظام سلامت ملی (NHS) در اختیار این گروه‌ها است.
[۲] مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و همکاری سایر مراکز و نهادها.
[۳] تعیین بسته خدمات جامع بهداشتی و درمانی در سطح بیمه‌های پایه و تکمیلی توسط وزارت بهداشت و درمان و خرید آن‌ها توسط نظام بیمه‌ای و نظارت مؤثر بر اجرای دقیق بسته‌ها با حذف اقدامات زائد و هزینه‌های غیرضروری در چرخه معاینه و تشخیص تا درمان بیماری